附件1

钦州市科技成果转化中试研究基地申报书

中试基地名称：

申 报 单 位： （含共建单位）

联系人及电话：

通 讯 地 址：

推 荐 单 位： （盖章）

填 报 日 期：

钦州市科学技术局

2025年11月

一、中试基地基本情况
中试基地名 称	（规范名 称：钦州市 XXXX 科技成果转化中试研究基地）
所属产业类别	□机械制造 □新材料□新能源 □电子信息□轻工纺织 □绿色家居□绿色石化 □高端装备 制造 □节 能环保 □航 空 航天 □向 海经 济 □ 生物 医药 □传统特色产业 □优势特色农林业产 品加工□其他	建设时 间
中试基地管理

人员数（人）
本科以上管理人员比例（%）
中试基地技术团队人员数（人）
其 中研究 生以上学历或中级 以上技术职称的科技人员占比（%）
中试基地场地性质	□租用 □自有	中试基地场地面积（平方米）
中试设备台套数
中试设备净值（万元）
用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）
大型仪器设备总数1（台）
中试服务的规模或产能
大型科学仪器设备指原值在 20 万元 以上的仪器设备

二、中试基地申报主体基本情况
申报主体名 称（全称）
申报主体类型	□企业□高校院所□科技园区□第三方转化服务主体□双创孵化载体□其他
是否联合 申报	□否 □是（联合 申报单位名 称）
中试基地

负责人	姓 名
性 别
出 生 日 期
职务/职称
最高学历/学位
毕业院校
联系电话
电子邮箱
现从事专业
联系人
联系电话
手机
Emai1
传真
注册资金

（万元）
成立时间
近三年是否有

环保处罚记录	□无

□有（何时 由何机关作出何种处罚决定）
近三年是否有生产 安全责任事故	□无

□有（何时发生何事故，损失情况如何）
是否有科技成果转化的相关经验	□无

□有（举例说明）
是否有承担自治区级科技重大项目的相关经验	□无

□有（近五年承担何项目）

获得资质情况

自治区级及以上科研和技术开发平台	认定时 间	认定平台名 称

市级科研和技术开发平台	认定时 间	认定平台名 称
三、开展中试服务情况
近三年中试基地服务情况

年度	营业收入

（万元）	其 中： 中试 服务收入

（万元）	年中试服务

总量（次）	中试服务

企业数量

（家）	中试服务产品 上市数量（种）
2022 年
2023 年
2024 年

中试服务 内容	（可根据行业和科研实际选择填写）

创新成果熟化服务（请填写项目名 称及合作单位）：

项目 1：

项目 2：

项目 3：

□创新成果二次开发服务/工艺化服务（请填写项目名 称及合作单位）：

项目 1：

项目 2：

项目 3：

□创新成果工程化服务（请填写项目名 称及合作单位）：

项目 1：

项目 2：

项目 3：

□创新成果工艺化服务（请填写项目名 称及合作单位）：

项目 1：

项目 2：

项目 3：

□其他（请填写服务类型、项目名 称及合作单位）：

项目 1：

项目 2：

项目 3：
中试基地有无研发或技术合作（共建）单位	□无

□有（合作单位名 称）

四 、部门审查意见

依托单位意见	注：申报单位对 申报书内 容的真实性、作为基地建设和管理的具体责 任单位的履职情况等作出 说明。申报单位为多家的 ，每家都应在“签 字（盖章）”处签字（盖章）。

签字（盖章） ：（注 ：牵头单位）

签字（盖章） ：（注 ：共建单位 1）

签字（盖章） ：（注 ：共建单位 2）

年 月 日
市直主管部 门或中马钦州产业园区、县（区）科技管理部门审核意见

公章

年 月 日